近年來，慢重癥已成為ICU救治突出難題，此類病人長(zhǎng)期滯留ICU，依賴器官功能支持導(dǎo)致臥床相關(guān)并發(fā)癥（肺炎、壓瘡等）及預(yù)后不良，尤其是老年重癥感染易進(jìn)展為慢重癥并與反復(fù)感染-膿毒癥形成惡循環(huán)，顯著增加病死率。 因此，規(guī)范化診治慢重癥及遏制多重耐藥（MDR）菌感染至關(guān)重要。

7月2日，在慈惠重癥論壇（第四期）“AMS抗感染規(guī)范化診療MDT交流會(huì)”上，華南地區(qū)感染、呼吸、重癥、血液、高壓氧等多學(xué)科專家齊聚，分享多重耐藥菌感染治療的困境和突破，探討慢重癥救治關(guān)鍵性挑戰(zhàn)和發(fā)展方向，展望新型抗菌藥臨床價(jià)值。

會(huì)議由南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院郭振輝教授、廣州市第一人民醫(yī)院曾軍教授共同主持。廣州慈惠醫(yī)院虞容豪教授、胡少婷醫(yī)師，廣東省中醫(yī)院何健卓教授，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院余英典教授分別作專題報(bào)告，聚焦“慢重癥六位一體管理平臺(tái)的建設(shè)與管理”、“慢重癥規(guī)范化診療病例分享”、“從最新的CHINET報(bào)告看CRO感染治療策略與CMS國(guó)人數(shù)據(jù)研究進(jìn)展解讀”、“一例VV-ECMO合并嚴(yán)重膿毒癥休克的治療體會(huì)”。

虞容豪教授在報(bào)告中介紹，急危重癥/慢重癥患者轉(zhuǎn)入廣州慈惠重癥救治與康復(fù)中心“六位一體化”平臺(tái)，以重癥救治為托底，慢重癥管理、重癥康復(fù)、意識(shí)障礙促醒、呼吸機(jī)撤離和高壓氧救治六個(gè)工作團(tuán)隊(duì)一體化救治與康復(fù)。經(jīng)過四年實(shí)踐，在意識(shí)障礙促醒和呼吸機(jī)撤離形成顯著特色和優(yōu)勢(shì)，為各大醫(yī)院慢重癥患者提供專業(yè)、高效的管理與康復(fù)；廣受華南地區(qū)廣大醫(yī)生、患者的認(rèn)可和歡迎。同時(shí)，結(jié)合本次論壇主題，虞容豪教授還介紹了高壓氧在神經(jīng)重癥救治和促醒的特色治療的基礎(chǔ)上，對(duì)特定感染，如糖尿病足伴感染、壞死性皮膚軟組織等厭氧感染和特定需氧菌感染，通過其氧化殺菌、抑制炎癥反應(yīng)增強(qiáng)免疫功能和部分抗生素協(xié)同作用，發(fā)揮直接或間接的抗感染作用，對(duì)部分感染尤其是多重耐藥細(xì)菌、病毒發(fā)揮治療作用；并縮短慢重癥CRO感染患者的病程、減少住院時(shí)間、減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)。

胡少婷醫(yī)師分享廣州慈惠醫(yī)院一例腦出血術(shù)后意識(shí)障礙、呼吸衰竭-呼吸機(jī)依賴、肺炎、MDRO（院內(nèi)感染多重耐藥菌）的經(jīng)典案例。入科后患者膿毒癥、膿毒癥休克在較短時(shí)間內(nèi)得到專業(yè)救治，隨后給予帶呼吸機(jī)入高壓艙為主的多模態(tài)促醒；呼吸機(jī)脫機(jī)篩查、SBT，及SBT失敗后的流程化評(píng)估、處理與康復(fù)，進(jìn)而實(shí)施序貫脫機(jī)。經(jīng)過一個(gè)半月的慢重癥規(guī)范管理和康復(fù)，以及并發(fā)癥防控，最終患者促醒、脫機(jī)和氣管導(dǎo)管拔管成功，恢復(fù)生活自理，在此期間，患者曾三次感染并發(fā)癥（CRO感染、感染與陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮綜合征、細(xì)菌感染與念珠菌感染）均得到該平臺(tái)專業(yè)人員及時(shí)有效的鑒別和處理，為其促醒、脫機(jī)拔管的成功奠定基礎(chǔ)。展現(xiàn)了該院在慢重癥管理，尤其是帶呼吸機(jī)進(jìn)高壓氧艙的多模態(tài)促醒和規(guī)范、專業(yè)的流程化脫機(jī)、拔管特色水平。

何健卓教授分享了自己寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，他表示：抗感染藥物是臨床使用最為廣泛的一類藥物，用于治療細(xì)菌感染性疾病，對(duì)于病原菌具有抑制和殺滅作用，且在各種感染性疾病的治療中發(fā)揮了重要作用。隨后，何教授通過解讀2023年CHINET（中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）數(shù)據(jù)，闡述抗感染藥物是打擊敵人（病原菌）的重要武器，所以選擇和使用好抗生素至關(guān)重要。反之，如果抗感染藥物的不合理使用，將導(dǎo)致抗生素的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的不斷增加。因此，在治療需求難獲滿足的情況下，臨床有必要考慮將目光轉(zhuǎn)向新型抗菌藥物。

余英典教授分享一例重癥肺炎伴膿毒癥休克，病情進(jìn)展迅速的疑難、危重的急重癥案例。重癥肺炎、重度ARDS伴膿毒癥休克患者在及時(shí)抗感染、抗休克的基礎(chǔ)上，給予體外膜肺（ECMO）、俯臥位機(jī)械通氣、血液凈化等器官功能支持。經(jīng)予快速病原檢測(cè)顯示肺炎為泛耐革蘭氏陰性桿菌【CRKP（耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）、CRPA（耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌）混合感染】，選擇美羅培南和多粘菌素E靜脈+霧化聯(lián)合治療抗感染治療。同時(shí)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)選擇VV-ECMO和采取抗應(yīng)激降低心排、減輕肺水腫的高難度專業(yè)決策，以及在炎癥指標(biāo)健側(cè)下血液吸附等抗炎治療，經(jīng)過一個(gè)月ECMO支持、近二個(gè)月的救治成功脫機(jī)拔管和脫離CRRT治療。展現(xiàn)了該院在急重癥救治中的專業(yè)水平。

在曾軍教授的主持下，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉丹教授、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院李亞芳教授、廣東省第二中醫(yī)院劉秋江教授、廣東省人民醫(yī)院劉新強(qiáng)教授、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院魏緒霞教授、廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院袁偉鋒教授、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院張豐教授、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院卓秋燕教授參加了該環(huán)節(jié)的討論，分析了CRO感染治療的手段與困境。

專家們對(duì)慈惠“六位一體”平臺(tái)建設(shè)與管理經(jīng)驗(yàn)的分享，認(rèn)知到慢重癥規(guī)范化管理的必要性、急迫性和可行性；并對(duì)該院的慢重癥管理及其促醒與脫機(jī)特色，給予充分的贊許與認(rèn)可。同時(shí)，也充分認(rèn)識(shí)到我國(guó)CRO感染形勢(shì)嚴(yán)峻，給臨床治療帶來了極大挑戰(zhàn)。啟動(dòng)針對(duì)CRO經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，一方面需考慮病原體、疾病嚴(yán)重程度、感染源、腎病情況等因素，另一方面還需考慮患者既往微生物感染以及相關(guān)的抗生素敏感性數(shù)據(jù)、抗生素暴露、最有可能的病原體局部易感情況等。在目前臨床感染治療實(shí)踐中，聯(lián)合治療和早期介入高壓氧治療是一種不錯(cuò)的選擇，確保對(duì)患者充足的覆蓋面并提高臨床療效。

在本次會(huì)議的最后，曾軍教授首先充分肯定了廣州慈惠醫(yī)院打破專業(yè)壁壘和學(xué)科隔閡建立的“六位一體化”平臺(tái)，通過多學(xué)科協(xié)作應(yīng)對(duì)MDR感染，以及該院重癥康復(fù)救治中心高壓氧在改善抗菌治療，改善敏感性，改善局部環(huán)境的療效中起到的作用，為重癥和慢重癥患者提供高技術(shù)、高品質(zhì)的醫(yī)療與康復(fù)服務(wù)，尤其是為急需高壓氧救治的患者提供24小時(shí)急診搶救服務(wù)給予的積極作用。曾教授表示本次會(huì)議內(nèi)容涵蓋急危重癥非常常見的感染、膿毒癥、呼吸功能支持與治療，分享了屬域內(nèi)高精尖設(shè)備和藥物治療經(jīng)驗(yàn)，為現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)同仁介紹了多黏菌素E甲磺酸鈉霧化吸入聯(lián)合靜脈輸注治療肺部感染的有效性及安全性，他呼吁更多呼吸與重癥醫(yī)學(xué)同仁能積極參與、協(xié)作，合力推動(dòng)嶺南地區(qū)慢重癥規(guī)范化管理在治療CRO感染中進(jìn)一步應(yīng)用。

郭振輝教授總結(jié)道，本場(chǎng)會(huì)議的兩個(gè)案例分享體現(xiàn)了慢重癥管理和感染管控中的新思考。胡少婷醫(yī)師分享的該院“意識(shí)障礙、并發(fā)呼吸衰竭呼吸機(jī)依賴”患者，是一例慢重癥管理和康復(fù)過程中反復(fù)感染的經(jīng)典案例。其救治難點(diǎn)在于SBT失敗后的序貫處置以及感染并發(fā)癥的鑒別處理，而流程化脫機(jī)以及對(duì)復(fù)雜慢重癥的規(guī)范化管理能力是創(chuàng)造脫機(jī)機(jī)會(huì)、成功促醒的處置方案；同時(shí)，臨床混合感染不容小覷，尤其是CRO混合感染患者病情重，預(yù)后差。余英典教授分享本例CRO疊加感染患者救治難點(diǎn)在于血流動(dòng)力學(xué)精細(xì)調(diào)控（抗應(yīng)激降心排）、混合耐藥菌感染藥物選擇。臨床醫(yī)生在明確病原學(xué)結(jié)果后，第一時(shí)間采取聯(lián)合抗菌藥物，并獲得了積極的治療結(jié)局，為抗菌藥物的合理使用提供數(shù)據(jù)支持。

從本次專家演講和案例分享上，郭教授提出幾點(diǎn)建議：首先預(yù)防醫(yī)院感染有很多措施，首先要合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌篩選，進(jìn)而降低耐藥菌移位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另外，MDR感染是慢重癥康復(fù)的重大挑戰(zhàn)，顯著延長(zhǎng)住院、增加負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。廣州慈惠醫(yī)院在超早期高壓氧促醒與脫機(jī)方面積累經(jīng)驗(yàn)形成特色，而并發(fā)MDR/CRO感染是決定預(yù)后的關(guān)鍵不確定因素。作為慢重癥管理新嘗試，希望加強(qiáng)與相關(guān)學(xué)科（如呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科）的交流合作，共同提升專業(yè)水平及CRO患者治愈率與預(yù)后。